Category: медицина

Category was added automatically. Read all entries about "медицина".

ДР Цертуса 2011

(no subject)

Настоящим объявляю, что все мои персональные данные, тексты, фотографии, рисунки, переписка и т.п. являются объектами моего авторского права (согласно Бернской Конвенции), и оповещаю «ЖЖ» (LiveJournal, Inc / SUP Media) о том, что разглашение, копирование, распространение моей личной информации в коммерческих целях равно как и любые другие противоправные действия по отношению к моему профилю в социальной сети строго запрещены.

Для коммерческого использования всех вышеупомянутых объектов авторского права в каждом конкретном случае необходимо мое письменное разрешение.

Гёттинген
17 января 2015 г.
Александр Куклев
ДР Цертуса 2011

Vaporware or not?

Я когда-то уже писал об израильской фирме Biobeat, которая разрабатывает маленький неинвазивный беспроводной монитор показателей жизненно-важных функций. Год назад они получили FDA-сертификацию насчёт измерения пульса, насыщения крови кислородом и, самое офигительное, артериального давления — кроме них никто не сделал неинвазивного непрерывного беспроводного монитора артериального давления. Так вот, я тут обнаружил 11-го марта они получили CE-сертификацию по всем измеряемым показателям. А это, кроме того, что уже пропустила FDA, измерение температуры тела, уровень перспирации (настколько человек потеет), частота дыхания и одноканальная кардиограмма, с непрерывным измерением ударного объема, сердечного выброса, сердечного индекса, среднего давления, ОПСС и ВСР.

Хочется ещё независимых клинических испытаний и чтоб скорее бы они уже на рынок вышли.

* * *

Тут из важнейших показателей не хватает одного — уровня глюкозы. И на этом поприще (непрерывный неинвазивный мониторинг уровня глюкозы) вроде бы технология diamontech.de прошла клинические испытания осенью, и к концу этого года они хотят выводить на рынок свой монитор глюкозы в формате наручных часов. Тоже скрестил пальцы, чтоб у них всё получилось.
ДР Цертуса 2011

Короновирус — чего мы не знали?

Ключевая вещь, из-за которой эта эпидемия так паскудно вышла из под контроля, заключается в том, что инфицированный коронавирусом _очень_ заразен до первых симптомов, человек заращен в среднем два с половиной дня до первого першения в горле, первых соплей и первого повышения температуры, не говоря о кашле. По рассчётам из очень хорошей статьи гонконгских эпидемиологов, не менее 44% всех инфекций передались именно до появления симптомов. А ещё есть пациенты, у которых вообще ни в какой момент не проявляется симптомов, они болеют полностью скрыто, но при этом не меньше недели очень заразны. Это было совершенно непонятно, это очень необычное явление, практически всегда (это верно и для гриппа и, кажется, для всех известных простудных вирусов) пик заразности уже приходится на симптомы, а до появления симптомов люди лишь немного и недолго (ну часов 20-30 максимум) заразны.

Поэтому классическая мера «изолировать всех заболевших» не работает нихрена, азиатско/чешский подход «надеть на всех, кто выходит из дома, хотя бы простые трёхслойные врачебные маски из аптеки или хотя бы бафф на рот нос нятянуть, чтобы они не заражали других» _работает_.

Ещё это означает, что если мы хотим как-то справиться с этой эпидемией без фармакологических средств, без того чтобы у нас 50-70% популяции ею переболело, нам нужны тесты — сотни тысяч тестов в день на каждые 100 млн популяции. Это должны быть высокочувствительные тесты на нуклеокапсидный белок или «PCR на бумажке», в формфакторе «тестов на беременность», чтобы тестировать можно было в самой деревенской лаборатории и при желании на дому. И эти тесты будут. Чем скорее и больше, тем лучше. А пока, носите маски и мойте руки, дорогие.
ДР Цертуса 2011

Medical imaging

Я очень давно не писал о прорывах по части томографии.

Во-первых, Philips уже аж год назад выпустила MRT-аппарат Ingenia Ambition, в котором для охлаждения катушек используется не тысячи литров жидкого гелия, а ровно семь. И в дозаправках не нуждается. Ну то есть раз в пять лет дозаправка производится в рамках техсервиса, и это всё. В качестве побочного эффекта, аппарат жрёт на порядок меньше электричества, и не нуждается в надёжных источниках бесперебойного питания. В отличие от обычных аппаратов, в которых если питание отключить, тысяча-другая литров жидкого гелия (дорогущего и ценного невозобновимого ресурса) просто улетит в атмосферу, и надо будет заливать новый, тут ничего такого страшного не произойдёт. Просто после включения электричества назад какое-то время оно всё будет охлаждаться, и всё.[1]

Во-вторых, начали массово заходить малые MRT-аппараты “для головы и конечностей”[2]. Они маленькие, они потребляют в разы меньше электричества, на порядок меньше гелия, при этом дают картинку лучше чем обычный аппарат (потому что отверстие для конечностей и головы можно делать более узким)[3], они вызывают на порядок меньше проблем у людей с клаустрофобией. Если говорить о чуть более дорогих аппаратах с полем 3T, то они ещё и очень быстрые — буквально три минуты чтобы отснять сустав или сломанную конечность, восемь минут на подробный снимок головы. Вот выпустит Philips (или конкуренты) такой вот аппарат с ультранизким потреблением гелия, и можно будет в каждый травмпункт ставить.

В-третьих, выпустили аппарат не только с открытым столом (очень помогает людям с клаустрофобией, позволяет без проблем делать MRT людям с подключенной капельницей, позволяет проводить биопсии и хирургические операции под MRT-контролем), но и при этом с наклоняющимся столом, чтобы снимать позвоночник под естественной нагрузкой.[4]

В-четвёртых, рентгеновская оптика дозрела и можно снизить радиационную дозу, получаемую при CT (компьютерной томографии) по меньшей мере в 300 раз без потери в качестве картинки.[5] Вот сейчас радиационная нагрузка от CT-скана всего тела около 20 мЗв. Для ударного облучения (т.е. не размазанного на многие месяцы, а вот в течение одного дня) это приличная доза. С одной стороны, при лечении рака лучевой терапией дозы бывают в сотни раз больше, с другой стороны, после получения такой дозы на производстве по нормативам положен полугодовой отпуск. А вот если уменьшить в 300 раз, то это уже будет выходить, что CT всего тела облучает меньше чем один трансконтинентальный перелёт на самолёте или стандартный рентген-снимок грудной клетки, это совершенно “ни о чём”. Если, как спекулируют авторы, можно дожать технологию и снизить облучение не в 300, а в 1500 раз без потери качества, то CT можно будет рутинно применять в том числе у новорожденных детей и беременных женщин. Комбинирование CT и MRI в одном приборе позволяет одновременно на порядок снизить количество артефактов (т.к. CT и MRT подвержены совершенно разным артефактам), вдвое уменьшить время процедуры и получить картинку со значительно большим количеством данных, чем CT и MRT дают по отдельности (это и данные о плотности костей, и более детально дифференцированные ткани).[6,7]

_______
1 — https://www.philips.com.au/healthcare/product/HC781356/ingenia-ambition-excel-in-your-daily-mr-services-helium-free
2 — https://www.esaote.com/en-GB/dedicated-mri/mri-systems/p/o-scan/
3 — https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29536587
4 — https://www.esaote.com/en-GB/dedicated-mri/mri-systems/p/g-scan-brio/
5 — https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29162913
6 — https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26429262
7 — https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4930897/
ДР Цертуса 2011

Общий наркоз у маленьких детей

Плановой операции на зубах мы ждали несколько месяцев, т.к. для операции должны очень совпасть звёзды: наш детский стоматолог раз в месяц имеет операционный день в клинике, и в этот день там должны быть одновременно доступно два детских анестезиолога, т.к. для операций детям до 2 лет и 15 кг веса положено чтобы в операционной одновременно был анестезиолог-анестезиолог, и анестезиолог-реаниматолог. Типа при таком весе, если анестезиологу придётся заниматься реанимационными мероприятиями, то он может неуспеть уследить за собственно анестезией.

Букет препаратов, которые берут чтобы сделать маленькому ребёнку общий наркоз, нынче обширен.

— Дома, за час с небольшим до операции кожу в локтевом сгибе мажут мазью с местным обезболивающим лидокаин и несколькими кожеразмягчающими средствами, сверху заклеивают таким специальным очень тонким тянущимся прозрачным пластырем. Кстати, вот с момента “за час до операции” начинается запрет на то, чтобы что либо пить. Если очень хочется, можно давать чистую воду по чайной ложке (“так она не остаётся в желудке, а практически сразу всасывается, но жажду снимает”). Есть нельзя с вечера, можно только пить прозрачные жидкости без газа и без осадка (смузи, соки с мякотью и любые молочные продукты нельзя). Есть исключение для материнского молока — его можно употреблять ночью, но нужно прекратить не менее чем за два часа до операции, как раз за два часа оно заведомо переваривается (с 90% вероятностью оно переваривается за 50-80 минут, запас делается ради тех 5% случаев, когда дольше).

— В больничке пластырь снимают и ставят туда тоненький венозный катетер. Нынче они без иглы, то есть игла используется для введения, но потом сразу снимается, и остаётся только такая “резиновая” трубочка в вену, так что всё руку можно свободно гнуть и ничего не болит. Туда сразу колят очень маленькую дозу мидазалама — короткодействующего успокаивающего/седативного. Во-первых, чтоб ребёнку было менее страшно и ребёнок меньше брыкался, во-вторых из-за занятного побочного эффекта — ретроградной амнезии. Т.е. того, что было за несколько минут до укола и несколько минут после ребёнок на следующий день чаще всего не помнит.

— Потом быстренько клеят липучки для электрокардиомониторинга, и идут с ребёнком и одним из родителей (которому быстренько надевают халат, бахилы и шапку, и стерилизуют торчащие из всего этого руки) в операционную. Забавно, что ребёнок при этом отправляется в той одежде, в какой был, только обувь просят снять.

— Ребёнка укладывают на операционный стол и дают маску, а потом и ставят в катетер маленькую стартовую инъекцию пропофола, после чего ребёнок засыпает. С момента захода в дверь операционной, до момента, когда она заснула прошло меньше 30 секунд, я серьёзно. Потом два ассистента одновременно подключают кардиомонитор и ЭЭГ-монитор на голову, через 5 секунд оба монитора работают, и к катетеру подключают помпу, которая дают туда пропофол, суфентанил и ремифентанил, анестезиолог смотрит в ЭЭГ-монитор и выставляет дозировки. Ещё в катетер поставили ампулу, кажется, миорелаксанта, но я сейчас не могу вспомнить название, кажется на “ir” что-то. Ну а потом родителю предлагают выйти. И, как мы выяснили позже, в этот момент вставляют трубку для вентиляции лёгких.

Назад в комнату для просыпающихся больных нас позвали через 50 минут, девочка проснулась ещё через 15-20 минут, в не очень хорошем настроении. Медсестра сразу отключила капельницу с физраствором и сказала что можно взять на ручки. А потом пыталась георически удержать на девочке кардиомонитор и мониторилку насыщения крови кислородом, в результате чего девочка забрыкалась, взволновалась и мониторы немедленно запищали, но мимо как раз пробегал, готовящий следующего пациента, анестезиолог и сказал что можно это всё снять. Сказал, что через час можно снимать венозный катетер и ехать домой, дома пить можно сразу, а есть если она сможет нормально пить.

Ещё минутки через три, оглядевшись, девочка очень захотела грудь. Мы все вместе (я, Аня и медсёстры) пытались её всячески отвлечь от этой идеи, пока снова мимо не пробежал анестезиолог и не сказал прямо на бегу (к вящему удивлению медсестёр), что ”вот это как раз можно, пусть”. Через некоторое время он объяснил, что ему по показаниям ЭЭГ-монитора как-то понятно, когда наркоз прошёл хорошо, и тошноты не ожидается.
ДР Цертуса 2011

Хочу всё знать

1. Лет десять назад BASF анонсировала ионную жидкость, в которой растворяется целлюлоза. В анонсе, если мне не изменяет склероз, говорили, что это открывает пути для использования целлюлозы, гемицеллюлоз и, главное, лигноцеллюлозы (т.е. по-существу, просто измельчённой и очищенной древесины) как сырья для изготовления разнообразного пластика (полимеров и кополимеров) вместо используемых сейчас нефти или угля (они практически взаимозаменимы в этом контексте). Воз и ныне там?
2. Кроме того, были самые разные проекты по энзиматическому изготовлению из целлюлозы/гемицеллюлоз/лигноцеллюлозы этанола или бутанола для использования в качестве жидкого автомобильного топлива. Воз и ныне там?
3. Почему переработка чёрных стоков (равно как чёрных стоков, обогащённых измельчёнными пищевых отходов, кои появляются там при помощи кухонных измельчителей отходов) в энергию и удобрения оказывается гораздо выгоднее в плане КПД, чем если чёрные стоки не отделять от серых и сливать всё в одну общую канализацию.
ДР Цертуса 2011

Реабилитационный центр

Аня (моя жена) после удаления позвоночной грыжи ходит на амбулаторную реабилитацию в один из местных реабилитационных центров — это такое место, где три недели полдня по индивидуальному расписанию с нею занимаются лечебной гимнастикой, лечебной гимнастикой в воде, лечебной гимнастикой для позвоночника, лечебной гимнастикой на тренажёрах и ещё массажем и электростимуляцией мышц и нервов. Реабилитационный центр нам посоветовали отличный, он входит в верхнюю пятёрку Нижней Саксонии по отзывам и оценкам, и лучший в округе 50 километров от нас, не считая одного реабилитационного центра in the middle of nowhere (на озере в горах в Гарце, поросшем лесом) с собственным отелем (около 300 евро за ночь). Совершенно удивительно, что туда нету никаких особых очередей, при том что это покрывается стандартной медицинской страховкой после операций, ттт. Нет, вообще какая-то минимальная доплата есть, типа 10 евро в день или там 20 евро в день. При том, что пациентов там бесплатно кормят вкусной и полезной (в основном средиземноморской направленности) едой. Сколько это стоит медстраховке я не знаю, но подозреваю что более 200 евро в день.

Работники реабилитационного центра колоритны. Повар говорит по-русски и его зовут Александр Блок. Попавшийся Ане в начале (и, к сожалению, ушедший в отпуск по-середине) физиотерапевт-массажист-ЛФКшник — первоклассный профессионал с польской фамилией Качмарек, он, кстати, тоже немножко говорит по-русски и отлично понимает по-русски. Тренеров в тренажёрке очень много и они очень разные, особенно колоритен совсем молоденький практикант симпатичной блондинистой немецкой-пренемецкой наружности с практически полностью вымершим исконно гёттингенским диалектным произношением немецкого, я погуглил его имя — судя по всему, он сын потомственного плотника из близлежащей деревни, владельца строительной мастерской со 150-летней историей. А другая инструкторша — внезапно баронесса фон Таубе. Таубе — старинный род балтийских немцев, огромная семья, насчитывающая сейчас много сотен людей.

Пациенты очень разные. Некоторые еле передвигаются, некоторые прыгают как электроёжики, много людей с протезами, много пожилых людей, но много и совсем молодых, младше 25, они тут в основном по случаю спортивных травм. Одна девушка в футболке олимпийского резерва (очень бодро двигается) вообще несовершеннолетняя. Одному деду, постоянно занимающемуся кардиотренировками на велотренажёре и беговой дорожке — 92 года. Один мужик лет 50 рассказывал, что ему, к сожалению, медицинская страховка это не оплачивает, но это вполне справедливо, потому что сам виноват — неаккуратно посадил свой частный самолёт, получил травму шеи. Другой мужик тоже лет 50 работает грузчиком в магазине и жалуется, что теперь не понимает, что ему в жизни делать, потому что с такой спиной грузчиком ему больше работать будет нельзя.
ДР Цертуса 2011

Вспоминаю ночами за рулём (тяжелое чтение)

Ночами за рулём вспоминаю как ездил ночью отцу за сигаретами за два дня до того как его не стало.

Было уже заполночь и воздух был прохладен из-за мелкого дождика. Мы надолго вышли из палаты на террасу, ему хотелось подольше побыть на этом прохладном воздухе и побыть на природе. Сигареты помогали ему прокашляться. Он выкурил одну, потом подышал ингалятором, прокашлялся, а потом стал курить одну за одной, сказал что пока курит у него чётче сознание. Мы поговорили. Collapse )
ДР Цертуса 2011

[Поликлиническая медицина] Как бы грубо оценить?..

Не знаю как сейчас, но пару лет назад в Москве ситуация с поликлинической медициной была очень хороша для пациентов в плане скорости обслуживания: при наличии хорошей страховки или за терпимые деньги к ЛОРу, кожнику, ортопеду или терапевту в хорошей частной поликлинике можно было записаться на сегодня-завтра. Страховки такого класса были доступны большинству людей, зарабатывающих от тысячи евро и вверх, т.е. всему среднему классу и выше это было доступно, а это довольно была довольно большая доля людей в Москве, около 30% всех прописанных в Москве.

Насколько я понимаю, такая ситуация (была) связана с тем, что в заработки врачей в Москве в частных поликлиниках (была) выше, чем может заработать нормальный (не звезда мирового класса, а просто хороший) врач где либо ещё не только в Москве, но и во всей России и странах СНГ. Соответственно врачей очень много.

А вот если без этого перекоса?

Вопрос читателям из Европы и Америки: как вы думаете, сколько бы должен был стоить приём у врача/ежемесячная страховка, чтобы работа врачей окупалась при underbooking'е, позволяющем пациентам записываться прямо на сегодня-завтра?

Вопрос читателям из России: как вы думаете, если бы не перекос в сторону Москвы и поликлиник (такой что в провинции дикая нехватка врачей), и, соответственно, очень сильная конкуренция между поликлиниками, сильно сдерживающая цену и исключающая overbooking, во сколько раз повысились бы зарплаты врачей и стоимость приёма?
ДР Цертуса 2011

Смена времён, чёртова бюрократия и тяжкие последствия

С девятнадцатого века и по 1960-е годы в Европе отлично работали традиционные магазинчики, где хозяин/хозяйка работает большую часть времени продавцом, мясником и немножко грузчиком, а ему/ей помогают подмастерья, семья и иногда наёмный за очень небольшие деньги персонал. Тогда же процветали традиционные врачебные практики, где работает один (или с учеником) врач, и одна наёмная работница, выполняющая одновременно функции медицинской сестры, бухгалтера и регистратора. Зарплата этой самой наёмной работницы была невелика, т.к. подразумевалось, что либо у неё есть муж, который зарабатывает нормальные деньги, либо ей предоставляется возможность жить в доме (он же офис) врача за бесплатно. Ну натурально как профессор Преображенский работал.

Времена изменились и традиционные магазинчики вымерли, эффективность супермаркета несравнима с эффективностью частного мелкого магазина. Семейный маленький магазин может существовать только в том случае, если хозяину (например из-за пожилого возраста) не хочется ничего менять, не смотря на низкий уровень дохода и полную невозможность нанимать каких-либо помощников.

Врачебные практики тоже перестали обеспечивать врачам тот уровень жизни, к которым врачи привыкли. Опять же времена, когда медсестре можно платить копейки, безвозвратно прошли. Выходом стали объединённые практики нескольких врачей, но далеко не все захотели переходить на этот режим. Увеличение потока пациентов (люди всё больше и чаще ходят к врачам, эта тенденция не менялась последние лет 60 по разным причинам, и экономическим, и психологическим, и демографическим, и медицинским) позволило повысить доходы, снижая время на обслуживание пациента, и используя overbooking.

К началу 1990-х годов количество новоявленных врачей, только получивших дипломы, и желающих открыть свои практики, рисковало создать серьёзную конкуренцию устоявшимся практикам и, с одной стороны, улучшить качество обслуживания (при большой конкуренции за пациентов фокус не работает: скажешь пациенту, что ему ждать приёма не то что месяц, а просто неделю — он немедленно уйдёт к другому врачу, который примет завтра), с другой стороны обанкротить массу традиционных врачебных практик.

Риск массовых банкротств медицинских практик взволновал законодателей, врачей и союз больничных касс значительно больше, чем интересы пациентов. И тогда возникла система квот на разрешения открывать новые практики. Самая жесть заключается в том, что в большинстве случаев квоты установлены на основании статистики потребности во врачах 80-х или самое позднее ранних 90-х годов. Именно это главная причина того, что в Германии такие жесточайшие очереди на приём к врачу. Правда если эти квоты разом взять и отменить, действительно может пойти волна банкротств, рынок-то закостенелый как овно мамонта, и гибкости ему взять неоткуда, тарифы и условия вытесаны в камне многолетних тарифных договоров со страховыми компаниями и больничными кассами, череда волн экономии и популистских мер (полностью исключивших пациента из процесса оплаты врачебных услуг и какого-либо влияния на их качество) породили ситуацию, когда практики с одной стороны живут приписками (в счетах дерут за пять сортов визуальной диагностики за двухминутный приём), а с другой зачастую не имеют вообще никакого зазора для улучшения сервиса*.

(* Зазор есть, если практика готова извлекать деньги из страховых через суд в спорных случаях. Я однажды имел удовольствие лечиться в практике, где это было рутинной процедурой, и никогда не экономили на диагностических процедурах и не применяли “оптимизаций” вроде разнесения анализов и процедур на разные кварталы, чтобы избежать трений со страховой.)

Ужас что. Если бы я не знал, какой бардак творится в медицинской системе Швейцарии, Франции, Великобритании и США, считал бы наверное эту систему воплощением ада. По факту же считаю обычным бюрократическим уродом не хуже других, благо, очень часто есть какие-то обходные пути, да и врачи часто попадаются хорошие и квалифицированные, особливо если искать тщательно.

Но в отдельных областях, типа амбулаторной психиатрической помощи и психотерапии, спрос на которые возрос только за последние 20 лет по разным оценкам более чем в два или три раза (а квота не менялась с момента введения квот), последствия чудовищны. Квалифицированная, а главное, своевременная (а не “приходите через полгода”) помощь могла бы скорее всего спасти пассажиров рейса Germanwings Flight 9525, в ходе которого второй пилот, пытавшийся на протяжении долгих месяцев получить, но не получивший адекватной психиатрической помощи, совершил самоубийство самолётом об гору. И террорист, взорвавший себя недавно в Ансбахе, искал у врачей психиатрической помощи, которую, судя по всему, “нашёл”, разочаровавшись в медиках, у радикальных исламистов. Лечился у немецких психиатров и молодой человек, расстрелявший кучу народу в Мюнхене; этот даже лечился в стационаре, но о качестве лечения можно судить по результатам. Ну и конечно стрельба в школе семь лет назад, стрелком тогда был семнадцатилетний немецкий школьник (как и в случае с самолётом, коренной немец из совершенно обычной хорошей семьи и совершенно нормальной среды), который до этого пять (!) раз ходил к психиатру, рассказывать о приступах агрессии, над которой он теряет всякий контроль.